sábado, 12 de junio de 2010

Caso Clínico 1: Atención de parto


Paciente de 28 años, abogada, casada, primigesta, cursando con embarazo normal de 36 semanas.

En consulta anterior con su obstetra, le había planteado su miedo al parto vaginl, ya que ha trabajado con mujeres que han tenido complicaciones por este, o que no se les indicó una cesárea a tiempo.

Ella confía en las capacidades de su doctor, pero teme más al parto, por lo que le plantea que si no accede a operarla, se cambiará de doctor.

Pregunta 1:¿Cuáles son los riesgos perinatales de un parto vaginal v/s una cesárea?
Pregunta 2:¿Cuáles son los riesgos a futuro de una cesárea v/s un parto vaginal? ¿Puede una cesárea limitar la fertilidad futura?
Pregunta 3:¿ Existe algún problema ético clínico en este caso? ¿Lo puede identificar?¿Cuál es la opinión de los obstetras con los que usted a conversado? ¿ les a pasado antes?¿ qué han hecho para resolverlo?

La paciente es informada de los riesgos de una cesárea v/s un parto vaginal . Ella justifica su insistencia en operarse, basándose en el principio de autonomía.

¿Cree que nos encontramos en un caso donde puede invocarse este principio?
¿Esta es una paciente competente?
¿Es una descisión en la que hay conflicto de valores o principios?
¿Cómo procedería usted en esta situación?
¿Qué cursos de acción le puede sugerir Ud. al médico tratante?

12 comentarios:

  1. Vamos, a consultar con sus docentes y a emitir sus opiniones que nos faltan pocos días para presentar los blog y compartirlos con nuestros compañeros.
    ¡Espero su participación!

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  2. Respecto de la pregunta 1:
    Un parto vaginal tiene más riesgo de hemorragia post-parto, de mortalidad neonatal, de morbilidad neonatal (como lesiones del plexo braquial e infecciones), además de que si el parto vaginal se convierte en una cesárea de urgencia, tiene más riesgo materno operatorio que la cesárea planeada, mientras que la cesárea implica una estadía hospitalaria materna y neonatal de mayor duración, tiene mayor riesgo de infección materna, más complicaciones asociadas a la anestesia, mayor incidencia de enfermedades respiratorias en el neonato (sobre todo taquipnea transitoria), y de parto prematuro iatrogénico.

    Respecto de la pregunta 2:
    El parto vaginal se asocia más a incontinencia urinaria en el futuro, mientras que una cesárea previa es factor de riesgo para placenta previa, placenta acreta y rotura uterina.
    Se ha demostrado que hay menos embarazos en mujeres con cesáreas previas, sin embargo, esto podría deberse a que voluntariamente evitan el embarazo, y no necesariamente al procedimiento.

    Respecto de la pregunta 3:
    Sí, efectivamente hay un problema ético, y este recide en que la paciente tiene una postura respecto a su terapéutica diferente de la que posee su médico tratante.

    Respecto a si puede invocarse el principio de autonomía:

    Efectivamente, en este caso podría aplicarse el principio de autonomía, sobre todo si la paciente ya ha sido debidamente informada (siempre y cuando esta información provenga de una fuente confiable, y lo menos parcializada posible), y a conversado apropiadamente con su tratante. Dado que en este caso, no hay un desequilibrio claro en los principios de justicia, beneficiencia y no maleficencia, es razonable que la paciente, ejerciendo su autonomía, opte por la terapéutica que prefiera.

    Respecto de si es una paciente competente:


    Podríamos afirmar que la paciente es competente para tomar una decisión, ya que es capaz de comprender adecuadamente la información ofrecida, de apreciar la situación y sus consecuencias, manipular la información a su disposición, y es capaz de comunicar su decisión.

    Respecto a si es una descisión en la que hay conflicto de valores o principios:

    En cuanto a valores, pueden entrar en conflicto los valores del médico con los de la paciente (por ejemplo, el médico puede querer buscar el parto a cualquier costo, creyendo que es lo mejor para la salud de la paciente, sin que esta sea necesariamente la mejor alternativa para esta paciente en particular, sobre todo considerando el temor de la paciente). En cuanto a los principios, el que básicamente está en conflicto aquí es la autonomía, debido a que esta no puede ser ejercida por la paciente, mientras no esté apropiadamente informada, y haya racionalizado su miedo(aunque este persista).

    Lo que yo haría en este caso, es que si tras informarla adecuadamente, y aminorar su miedo en la mayor medida posible, persiste en querer realizarse una cesárea, y yo tengo las capacidades de realizarla, la haría.

    Respecto de qué cursos de acción le sugeriría a su tratante:

    Una opción sería la que tomé yo. Otra opción podría ser, que si no desea practicarle la cesárea, que la derive a otro médico de su confianza que esté dispuesto a practicarla, y la asesore activamente durante el proceso de cambio de médico. Esta es en general la postura de los obstetras frente a este tipo de situaciones.

    Alvaro Tala

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  3. Retomando lo que dijo mi compañero respecto a la autonomia, creo que es muy importante tambien considerar los cambios hormonales y de animo que afectan a la mujer durante su embarazo, quiza estos esten nublando el entendimiento de la paciente y generen mayor temor, es por eso que luego de explicarle tranquilamente los pro y contras de los distintos tipos de parto, seria recomendable dejarla tomar la decision otro dia e idealmente en conjunto con su esposo que tambien tiene que opinar en este tipo de decisiones, ya que es la vida de su hijo y mujer las que se ven involucradas.

    Respecto a los profesores con los cuales e pasado durante mis practicas, tambien han señalado que frente a una postura tan rigida y al no estar de acuerdo con la manera que pretende continuar si atencion el paciente, el mismo Doctor a sido quien derive a la paciente a otro profesional que comparta o tolere esta situacion.

    Eugenio Donaire

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  4. Las bases para afirmar que la paciente es competente las leí en el siguiente link:
    http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/Boletin/html/Etica/Etica03.html

    Alvaro Tala

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  5. Concuerdo plenamente con las respuestas y puntos de vista ya expuestos mas arriba por mi compañero Alvaro.

    Existe un problema etico, la paciente es competente ya que aparentemente ( no tiene alguna alteración de sus facultades mentales) por lo cual puede ejercer su derecho o principio bioetico de autonomia y de seguir el curso de acción que ella plantea no se estarían pasando a llevar los principio de no maleficiencia ni de justicia...

    En lo personal me gustaria tener una buena relación medico-paciente de manera de poder explicar claramente porque se debe realizar un parto vaginal ( embarazo es normal y sin complicaciones) y que la paciente entendiese porque debe hacerlo.

    No obstante, si la paciente persistiese en su postura, esta en su derecho de elegir otro profesional con el cual tratarse.

    En la pasada como ya menciono mi compañero Eugenio el mismo doctor es quien a veces recomienda otro obtetra con el cual tratarse a la paciente.

    Vittorio Gedda.

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  6. Este comentario ha sido eliminado por el autor.

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  7. Con respecto a lo anterior me parece que desde el punto de vista biomédico la paciente no presenta formalmente ninguna contraindicación para el parto por vía vaginal. Además de las posibilidades de riesgo antes señaladas me parece que la decisión más correcta sobre el este dilema ético es que la paciente apela al principio de autonomía para su decisión, lo que es sumamente válido, pero no debemos olvidar los otros 3 principios de la Ética médica (D.Gracia), Beneficencia, No Maleficencia y Justicia. Con respecto a éste último punto tenemos que brindarle la información también de los beneficios de cada una de las intervenciones tanto para ella como para su bebe, que sin duda ( y en ésta opinión es la de la mayoría de los especialistas comparte) es que haciendo el balance entre parto por vía alta como por vagina es sin duda de menor riego y menor trauma tanto para ella como para su hijo la última opción, cabiendo declarar que ella ni su bebe presentan alguna patología que aumente el riesgo para ambos; lo que también compartiría el punto de la No Maleficencia ya que vamos a estar evitando el daño al contrarrestar las posibilidades de iatrogenia que inferiremos; aquí también entra en el juego la justicia que aquí equivaldría más a una justicia social ya que nuestra paciente se encuentra inmersa en una sociedad y en un sistema de salud que si es que ella se realizase una cesárea gastaría mayor cantidad de recursos tanto de pabellón, anestesia, y sala de recuperación / puerperio y se dejarían de gastar esos recursos en una paciente que sí necesite por tener alguna de las indicaciones totales o parciales de cesárea, que dista mucho de la voluntad de la paciente.
    Sin duda debemos exponer e informar a nuestra paciente sobre todos estos datos mencionados en esta exposición, además de lo antes señalado por mis compañeros.
    Por lo anteriormente expuesto, comparto la posición con mis compañeros, en decir, intentar crear una buena relación médico paciente con empatía y seguridad, garantizándole a la paciente que la decisión a tomar será concatenada entre ambos en llegar al mejor puerto posible sugiriéndole el parto por vía vaginal.

    Víctor Toro M.

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  8. Estimados:
    Los felicito por el blog. Por sus comentarios y sus razonamientos. Ahora sería deseable que buscaran una postura de consenso para dar como recomendación final. En ese proceso de ponerse de acuerdo, también hay una riqueza en el debate que podrían aprovechar de explorar (confrontar ideas suele ser una buena practica pero muchas veces se quedan en "todas las opiniones son válidas" o "cada cual tiene su verdad". Sin llegar a ponerse de acuerdo.
    Anímense y tomen una postura como grupo.

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  9. Lindo blog! Esperamos que lleguen luego a un consenso. Les contamos que, a pesar de que la mayoría de los médicos por nosotra consultados recomiendan la vía vaginal de parto, encontramos un artículo en que dice que los riesgos perinatales entre ambas vías no tienen diferencias ¡interesante! ¿no? los invitamos a nuestro blog para que compartan ideas con nosotras.

    También les queríamos comentar que una de nosotras también planteó lo de tomar la decisión con el esposo pues, si bien ella será quien tendrá las dlencias del parto, la opinión de la pareja es muy importante en este proceso y quizá eso ayude a aclarar más las ideas y tmar una decisión con la "cabeza fría"

    Atte.

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  10. Nuestro consenso como grupo es que recomendaríamos, en este caso en particular, la cesárea, ya que permitiría a la paciente ejercer su autonomía, principio que estaría primando, ya que los demás se encuentran en equilibrio, en el sentido de que ambas vías presentan elementos a favor y en contra, tanto desde el punto de vista materno como fetal, y que podrían vulnerar otros principios, sin embargo, ninguno con un valor determinante, ni médicamente indiscutible en el caso de esta paciente. Como conclusión general, ante una paciente normal (que no tema al parto entre otras cosas, y no tenga ninguna contraindicación de ninguna vía en particular), le expresaríamos las ventajas y desventajas de ambas vías, con una explicación adecuada, basada en la experiencia clínica y en la información científica existente, y no parcializada, acorde con la información dada, de tal forma que la paciente escogiera de manera responsable que vía prefiere.

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  11. Les dejó la conclusión que hicimos con mi grupo con respecto a este caso, para que la comenten:


    Frente a una paciente embarazada sin indicaciones médicas de una cesárea que exige a su médico gineco-obstetra esta cirugía, pensamos que lo fundamental es entregarle toda la información necesaria para que pueda comprender el problema ético que subyace en su petición. La paciente debe conocer las funciones e indicaciones de cada modalidad de parto, así como sus riesgos y sus ventajas.
    Hay que explicarle que la vía natural de parto, al ser un proceso fisiológico, trae beneficios destacables para la relación madre-hijo y contribuye al inicio de la respiración espontánea del recién nacido, entre otros. Por su parte, la cesárea conlleva riesgos a largo plazo que pudieran perjudicar embarazos posteriores (placenta acreta, rotura uterina). Pero el parto vaginal también puede tener consecuencias negativas, tanto para la madre (defectos de piso pélvico, desgarro) como para el feto (sufrimiento fetal, fractura de clavícula), los cuales pueden ser evitados mediante la cesárea. Por último, se ha visto que en centros de alta complejidad, la morbilidad comparativa entre cesáreas y partos vaginales es similar.
    Nuestro objetivo primario es tratar de persuadir a la paciente para que opte por tener a su hijo por vía vaginal. Para esto, creemos que es importante enfocarnos dirigidamente en los temores que ella tiene respecto al parto natural y entregarle argumentos sólidos para tranquilizarla.
    Finalmente, tenemos que asegurarnos de que la paciente es competente, capaz de comprender la información otorgada en su totalidad, y por lo tanto, de tomar una decisión. Si ésta sigue con su postura inicial, pensamos razonable acceder a su petición porque pensamos que lo natural de un proceso no debería ser considerado un argumento para tomar una decisión, pero sí los riesgos y beneficios de cada alternativa. En este caso, encontramos válido dejar en manos de la paciente la responsabilidad de elegir aquellos riesgos y beneficios que considere más conveniente para ella.

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  12. Amigos, les dejo aquí el link de un artículo de la revista medica de chile: "Cesárea versus parto vaginal. Una perspectiva ética", que me pareció interesante, y bastante acotado en el tema.
    http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98871999000900014

    Saludos!

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