Paciente sexo femenino, de 15 años, consulta en policlínico de urgencia de maternidad. Es llevada por sus padres quienes refieren acudir porque su hija acusa fuerte dolor abdominal de tipo cólico en hipogastrio de dos días de duración, asociado a sangrado genital. Antecedente de dismenorrea grado II a III, desde la menarquia. Signos vitales: PA 120/80, pulso 110 x min, FR 16 x min, Tº 37,5 ºC.
En el box de atención, fuera de la vista de sus padres, la paciente refiere que no tenia menstruaciones desde las vacaciones de verano, fecha en la cual mantuvo relaciones sexuales con su pololo. No se ha controlado por temor a sus padres.
Al examen se constata un útero grávido de aproximadamente 2ª mes de embarazo. A la especuloscopía un cuello entreabierto, por el cual salen restos ovulares con mal olor y sangre fresca en regular cantidad.
Una vez que la paciente se encuentra sola le solicita al médico que la atiende que no le comunique el diagnóstico a sus padres. Sin embargo, se requiere hacer exámenes complementarios y una ecografía ginecológica, para lo cual debe ser hospitalizada.}
Pregunta N°1:
Cual es (son) el (los) diagnóstico(s) mas probable:
a) Aborto Inconpleto.
b) Aborto espontáneo
c) Aborto séptico
d) Aborto completo
e) Aborto provocado
f) Amenazas de Aborto
Pregunta N°2:
¿Que debe hacer el médico?
¿Qué valores y principios ve Ud. que están en conflicto?
Pregunta N°3:
Cual diría Ud. que son las obligaciones del médico para con:
- Los padres ¿que derechos tienen?
- La paciente ¿que derechos tiene?
- La sociedad ¿Deberes del médico ante un aborto?
Pregunta N°4:
Comente este caso con su docente y preguntele si ha tenido alguna situación de confidencialidad que se oponga a otros principios. ¿Que ha hecho?
El diagnóstico más probable parece ser aborto incompleto, principalmente por el hallazgo en la especuloscopía de un cuello entreabierto por el cual salen restos ovulares con mal olor y sangre fresca. Sin embargo, el aborto séptico podría ser también una posibilidad, debido a que la paciente está subfebril (podría ser una etapa inicial del aborto séptico) y taquicárdica, además de que sus restos ovulares tienen mal olor. En contra de esta última posibilidad se encuentra el hecho de que la paciente no se encuentra febril, ni taquipneica ni hipotensa (lo que podría orientar más a un compromiso séptico), además de que no se relatan antecedentes haber tratado de provocarse un aborto, ni de RPM de larga data sin manejo médico adecuado, ni de embarazo con DIU in situ, causas las cuales orientarían también a aborto séptico, ni tampoco se relata que en el examen físico se haya encontrado movilización dolorosa del cérvix ni sensibilidad uterina ni anexial. Basados en esto, considero que es más probable que sea un aborto incompleto a uno séptico, sin embargo, sería prudente no descartar el séptico hasta la realización de exámenes complementarios. (para más información respecto a estos diagnósticos y los otros tipos de aborto, recomiendo: http://escuela.med.puc.cl/paginas/departamentos/obstetricia/altoriesgo/metrorragia_1ra_mitad.html)
ResponderEliminarAlvaro Tala
En relación a este caso, me gustaría plantear un tema de discusion que ocurrio hace poco tiempo, que tiene relación con la nueva ley de aborto en España. La entraró en vigor el 5 de julio, establece que permite abortar libremente dentro de las 14 primeras semanas de gestación y en algunos casos hasta la 22 cuando se detecten graves peligros para la salud de la madre o malformaciones en el feto.
ResponderEliminarAdemás, las chicas de 16 y 17 años deberán informar al menos a uno de sus padres o tutores legales su deseo de abortar, salvo que puedan alegar fundadamente que dicha comunicación pueda suponerles “un peligro cierto de violencia intrafamiliar, amenazas, coacciones, malos tratos o se produzca una situación de desarraigo o desamparo”.
Desde este punto de vista me parece bueno destarcar, que la fecha de semanas hasta donde se permite me parece mucho, a pesar de que sean peligros o malformaciones. Por lo que igual conlleva un gran riesgo.
Por otra parte la edad me parece mal, ya que, no cumple con ninguna medida concreta, ya que no son en mayores de 18 años, pero igual existe la posibilidad de abortar sin comunicarle a los padres.
Me parece una ley interesante, buen aporte.
ResponderEliminarPersonalmente, no me parece que las semanas sean mucho, incluso creo que si el criterio que está justificando el aborto es un gran riesgo materno-fetal, debería ser un margen aún más amplio para permitir el aborto, ya que creo que ese producto de la gestación es tan valioso como el que tiene 8 semanas, y no es menos que el de 26 semanas. En este sentido creo que si se legaliza el aborto con ese criterio, este debe seguir siendo vigente más adelante en la gestación.
La edad tampoco me parece mal, ya que creo que la edad de 18 es un criterio arbitrario, y en lugar de eso, debería juzgarse la madurez de la paciente, la cual no se corresponde necesariamente con la edad. Lo malo de esta perspectiva menos arbitraria, sería que el juicio de la madurez entraría a ser un proceso largo y complejo(y por ende no realizable en urgencias), además de, por lo menos, parcialmente subjetivo, ya que hasta donde sé, no hay criterios específicos de madurez. Con estos 2 puntos claros, creo que lo ideal sería postergar la decisión del aborto lo más posible (siempre que esta postergación no involucre un aumento de riesgos materno-fetales), hasta lograr saber que tan madura es la paciente para enfrentar este problema.
Alvaro Tala
Para explayar un poco más sobre por qué optamos por aborto incompleto como diagnóstico más probable, podemos decir que descartamos la amenaza de aborto porque se encontró un cuello entreabierto con restos ovulares, lo cual por definición, descarta la amenaza de aborto. Para saber si es un aborto completo, se requiere de más exámenes, ya que con sólo los datos entregados, no podemos asegurar que sea completo, siendo más probable que sea incompleto. No se otorga información que nos oriente a si el aborto es provocado o espontáneo, pero de todas formas, no importa cuál de estas 2 opciones sea, ya que no cambia nuestra conducta terapéutica.
ResponderEliminarAlvaro Tala
retomando las otras preguntas del caso 3
ResponderEliminarAyer en la discusión de grupo quedo bastante claro, que lo que debe hacer el médico es velar por la salud de la paciente, para esto tendra que realizarse procedimientos no exentos de complicaciones y riesgos, teniendo que informarle de estos, a los padres( ya que ella es menor de edad y ellos son los responsables y tutores legales de ella). Ahora como les vamos a informar, poniendonos en el lugar de la menor y teniendo en cuenta que la edad es un criterio muchas veces subjetivo para medir la maduración o el grado de adquisición de responsabilidades de una persona en su proceso de desarrollo para tener autonomía, y respetando a la adolecente habría que preguntarle por qué no desea informales a sus padres, ( ¿cual es su temor?) para entender mejor su situación, antes de comunicarle a sus padres sobre su situación médico clínica.
Hay que tener presente el principio de la veracidad, es decir el derecho a saber la verdad. Los padres tienen derecho a saber y estar informados de lo que le esta pasando a su hija.
(En lo personal, creo, que en una familia bien constituida y con buenas relaciones interpersonales, la comunicación de la verdad juega un rol crucial para que esta se sustente y perdure en el tiempo. Por lo tanto contarle lo ocurrido a los padres, a largo plazo plazo traera más beneficios y aveniencias que dificultades, pudiendole otorgar un mejor apoyo, cariño, comprensión y cuidados a la chica.)
Cabe destacar y tener en cuenta que lamentablemente hay muchas situaciones familiares que escapan a esta realidad...
Respecto al rol del médico con la sociedad y el aborto, este es ilegal en nuestro pais y frente a la precencia de este, por legislación se debe denunciar tanto a quien realiza el aborto, como a quien se realiza el aborto, es decir, la madre.
Leyes estipuladas tan recientemente en paises dearrollados como España sobre la factibilidad o facultatividad del aborto, bajo ciertas condiciones, son sumamente interesantes y son un ejemplo más, que pone en el tapete lo controversial y dificil de evaluar y legislar sobre el aborto.
ResponderEliminarPara el medico, muchas veces es dificil saber cual es ,el mejor, curso de acción a seguir frente a lo particular de cada situación ( a sabiendas de que es lo que deberia hacer tecnicamente y legalmente), teniendo que evaluar constantemente tanto el contexto clínico como psicosocial y bioético de del caso.
Complementando lo dicho por mi compañero, podemos ver que el conflicto de valores que hay aquí es que la paciente está solicitándole al médico que guarde el secreto de su embarazo, invocando de alguna forma su derecho a la confidencialidad (secreto médico), mientras que por otra parte, el médico se encuentra en una situación en la que debe romper este secreto por el bien de la paciente, ya que para hospitalizarla y profundizar su manejo y estudio, y evitar posibles consecuencias como el desarrollo de un aborto séptico,requiere del permiso de sus padres, ya que es menor de edad. Esto genera un conflicto en el médico. ¿Debe ignorar la petición de su paciente, sabiendo que esto perjudicará su relación médico-paciente, y hará que probablemente la paciente no vuelva a consultar ni a controlarse, y podría dañar su relación familiar? ¿Debe arriesgarse a no contarle a los padres, aunque esto signifique dejar a la paciente con un estudio y manejo incompleto?. Así vemos como el médico debe esforzarse por encontrar un curso de acción que le cause el menor daño a la paciente, con el máximo beneficio, respetando en lo posible su decisión (es decir, limitando lo menos posible su autonomía).Frente a este conflicto, me parece que mi compañero ya hizo énfasis en la solución a este dilema, la cual es el buen desarrollo de la comunicación entre el médico, la paciente y sus padres.
ResponderEliminarAlvaro Tala
Respecto a la ley que comento Magdalena, en España, yo personalmente estoy en desacuerdo que una persona menor de edad pueda tomar este tipo de decisiones sin un contexto familiar que la respalde, niegue u oriente al respecto, independiente de lo que dice mi compañero de que el asunto de la edad es algo arbitrario, yo creo que siempre es necesario establecer limites o rangos, para así poder atenernos a normas y finalmente vivir en sociedad, sino existieran estos limites arbitrarios la sociedad no podría funcionar como tal. Ahora bien, respecto a la información hacia los padres, yo creo que siempre es necesario que ellos estén en conocimiento de lo que pasa con sus hijos menores de edad independiente de lo que ellos estimes, ya sea con un mínimo o gran grado de madures, los padres son lo tutores legales, y emocionales de un menor, son los que les dan es sustento económico y emocional a este menor, que tiene que rendirles cuenta por un asunto de respecto y de afecto, aunque inicialmente parezca que puede ser la peor opción, muchas veces hemos sabido de casos de chicas que quedan embarazadas y que a pesar de la rabia, enojo y desilusión inicial que tiene la familia frente a este hecho, a corto andar son quienes mas apoyan a la menor en este proceso y además quienes mas comparten la alegría de este nuevo integrante de la familia. Si los padres nunca se enteran de que su hija menor de edad estuvo embrazada jamás podrán vivir este proceso y jamás podrán saber que tan felices podrían haber sigo con un niño en la familia. Es por eso que recalco mi postura de que es necesario el informar a los padres, lógicamente habrán situaciones que ameriten una evaluación de esto, como por ejemplo en caso de VIF o violación por parte del padre.
ResponderEliminarEugenio Donaire
Respecto a la pregunta numero 2, acerca de lo que debe hacer le medico, primero es necesario mencionar que se dio una larga discusión al respecto del día jueves pasado en la sesión de FAHE junto a todos los compañeros de la pasada de Ginecología, e independiente de que las opiniones podían variar un poco entre unos y otros, creo que siempre estuvo presente como eje medular de esta situación el informarse bien del escenario en el cual el medico se veía enfrentado, consultar los miedos y motivos que llevarían a la menor a querer enfrentar de esta manera su estado, el por que no quería informar a los padres, descartar VIF u otro tipo de patrón que pudiera perjudicar a la menor frente al caso de que sus padres se enteren de su estado. Para resumir podemos decir que el medico primero que todo tiene que informarse completamente de la situación en particular que enfrente, y luego como bien dice Vittorio mas arriba una buena comunicación y el evaluar contexto clínico, psicosocial y bioético de caso permitirán al medico tomar la decisión mas adecuada.
ResponderEliminarPasando a la pregunta de los valores y principios que están en conflicto, podemos destacar como medular la problemática que se presenta frente a la Autonomía de la menor, que independiente de su edad ya tiene conciencia de su estado y lo que quiere y no para ella, de sus derechos y de la oportunidad de ejercer su autonomía, el medico en este caso se enfrenta al superponer la Autonomía intrínseca de cada persona contra la Autonomía en una faceta legal que en Chile por lo menos le corresponde a cada persona al pasar a ser mayo de edad, muy distinta es la realidad en otros países como España, como gentilmente nos comento magdalena, entonces, el medico tiene que optar cual enfoque de la Autonomía es prioritario en esta situación, para eso lógicamente, y como en toda toma de decisión, es necesario estar bien informado, por lo que deberá indagar la realidad del caso y así decidir los pasos a seguir.
Si lo vemos desde el principio de la justicia, lo mas adecuado seria que todos los integrantes de esta familia tengan acceso a esta información, ya que de una u otra manera los involucra y afecta a todos, ya sea positiva o negativamente.
El principio de Beneficencia y el de No maleficencia a mi parecer no puede ser evaluado correctamente con tan poca información del caso, ya que podrá variar mucho respecto al contexto familiar, ya que podrimos incurrir en hacer un daño a la menor al no informar a la familia o limitar su beneficencia al informar a los padres
Eugenio Donaire
Durante la pasada de Ginecología, ya sea en las platicas con nuestros tutores como en algunas clases, fue un tema de discusión o conversación el respeto y derecho al secreto medico con las pacientes menores de edad, sin duda lo que pudimos objetivar de la experiencia de nuestros profesores fue que cada caso se evalúa y maneja de una manera totalmente distinta, se consideran múltiples factores y de ninguna manera existe una receta o lineamiento o modo estandarizado de operar frente a estas situaciones, como en la mayoría de los casos en medicina, este tipo de situaciones se evalúa individualmente y en general con resultados finales positivos, ya que a pesar del descontento de los padres por su hija adolescente que será madre, en general termina siendo muy bienvenido el nuevo integrante de la familia.
ResponderEliminarQuería destacar un caso que nos contó un tutor durante una practica que se refiere específicamente al hecho de ocultar información a miembros de la familia de una situación. Se trata del caso de una mujer casada con un Medico la cual tubo una relación extramatrimonial durante el viaje de su marido al extranjero por un congreso o alguna actividad de ese tipo, producto de esta relación ella quedo embarazada y decidió tener al niño y engañar a su marido haciéndolo creer que era de el, el Medico tratante en cuestión nos indico que estaba al tanto de la situación ya que fue la misma paciente quien se lo contó, y el por solicitud de la paciente y para no entrometerse en la relación de ella con su esposo, se mantuvo al margen, no sin cuestionárselo mucho, y además de incomodarle la situación. Finalmente el niño nació sano y el esposo lo asumió como suyo, no sin tener algunas dudas respecto a la edad gestacional y el pase en relación a lo esperado según la edad, que al parecer no calzaban del todo bien. Personalmente yo no se que hubiera hecho en una situación así, ya que enfrentamos el secreto medico, con la moral y con la solidaridad con la gente del gremio…. A mi me incomodo y complico la situación tan solo de saberla, me imagino que el día de mañana nos pasara a menudo este tipo de situaciones, y espero poder tomar la decisión mas adecuada.
Eugenio Donaire
Hola!
ResponderEliminarYa que en este blog surgió un planteamiento similar que en el nuestro volveré a plantear mi opinión sobre mi desacuerdo respecto a un punto que planteaste.
Concuerdo plenamente con que fetos tanto de 8 como de 26 semanas son igual de valiosos, pero yo creo que no es el único criterio a considerarse, ya que realizar abortos a distintas edades gestacionales conlleva distintos riesgos y complicaciones.
Si bien podríamos suponer que estos riesgos podrían ser bien tratados y controlados en centros de alta tecnología, también existen otros factores a considerar, como el sufrimiento que pudiese experimentar el feto.
Entonces no daría lo mismo abortar a la 2º semana que a la 4º, ya que el sistema nervioso se comienza a formar a la 3º.
Entonces habría que comenzar a hilar más fino, y tratar de establecer en qué semana el feto puede comenzar a sentir dolor.
Temas complejos que cuesta ponerse de acuerdo.
Saludos!
Damián Muñoz
http://fahejja.blogspot.com/
Si bien el realizar abortos a distintas edades gestacionales conlleva distintos riesgos y complicaciones, eso se basa en la ausencia de otras variables, salvo la edad gestacional. El criterio para permitir el aborto, según lo planteado por magdalena, es un peligro grave para la madre o malformaciones para el feto, pudiendo esto cumplirse a cualquier edad gestacional, y tu planteamiento se basa en sólo la edad gestacional, mientras que existen condiciones que pudieran igualar los riesgos independiente de la edad gestacional.
ResponderEliminarQuisiera agregar respecto de la pregunta 3, que me parece que los padres tienen derecho a saber, ya que ellos son los que mantienen a su hija, dándole un hogar, dinero, educación, etc., es decir, la paciente no es independiente (y tal vez terminen mantiendo al nieto). Creo que la paciente tiene, en principio, derecho al secreto médico, sin embargo, estando su vida en riesgo, este derecho debe ser vulnerado para cumplir con la no maleficencia.
Me parece que respecto de la sociedad, ante un aborto, el deber del médico es el mismo que frente a cualquier otra patología, el cual es garantizar el mejor manejo posible para la patología de la paciente. Si bien, en cuanto al aspecto legal, debe denunciar los abortos provocados, en muchos casos esta denuncia no es el mejor curso de acción, ya que en la mayoría de los casos no se puede condenar al profesional de la salud que realizó el aborto, mientras que la paciente termina en un problema legal, y desarrollando rechazo hacia el médico, y en consecuencia, menor adherencia al tratamiento y los controles posteriores.
Alvaro Tala
Como grupo, como conclusión del caso, creemos que lo apropiado es informar a los padres, independientemente de los deseos de nuestra paciente, ya sea por las razón legales, éticas o médicas expuestas anteriormente, pero considerando que lo más relevante, es cómo se lleva a cabo este proceso de información, con el fin de no deteriorar en lo posible la relación médico paciente de tal modo que deteriore el manejo y control posterior, ni la relación de la paciente con sus padres.
ResponderEliminarAquí les dejo un link, que me hace cuestionarme lo desarrollado que dicen que es nuestro país.
ResponderEliminarSi bien el aborto solicitado por las propias paciente durantes un embarazo normal es un tema importantísimo que se debería discutir, no debemos dejar de lado otros tópicos relevantes como el aborto terapéutico en el caso de embarazos en que los niños están destinados a morir al nacer.
La carta de una madre que está obligada a estar con un niño condenado a morir en su vientre durante nueve meses:
http://www.theclinic.cl/2008/10/22/carta-madre-exige-derecho-de-aborto-clinico/comment-page-4/