Paciente de 32 años, casada, multípara de 3 partos vaginales, acude a control ginecológico porque se le contactó desde su consultorio por su PAP. La paciente acude preocupada, y una vez entrevistada por la matrona, esta le comunica que tiene una NIE I, asociada a una cervicopatía por HPV. La paciente no entiende de que se trata, y le pide una explicación en términos sencillos.
¿Tengo cáncer? y si no tengo ahora ¿Tengo posibilidad de tenerlo? ¿Qué posibilidad? ¿El PAP tiene falsos positivos?¿y negativos? ¿ qué es lo que hay que hacer? ¿ cómo me sucedió esto?
Pregunta 1: ¿cómo le informaría Ud. a la paciente de las preguntas anteriores? ¿cómo le comunicaría que adquirió el virus?¿Tiene Ud. la obligación de hacerlo?¿ en qué casos sería obligación?
Pregunta 2: ¿ Una paciente con una ETS, tiene más probabilidad de tener otra?¿esto es una ETS?
Pregunta 3:¿La paciente quiere que Ud. le explique al marido que se encuentra en la sala de espera ¿ qué le dice Ud.?
Pregunta 4: La paciente le comenta que para que esto no les pase a sus hijas, las desea vacunar,y le pregunta ¿ Existe alguna vacuna que las proteja Dr.? ¿qué le dice Ud.?
Lea y comente sobre las implicancias éticas y sociales de la vacuna HPV. Datos sensibles, secreto médico y notificación obligatoria
Primero que todo es necesario dejarle en claro a la paciente que NO tiene cáncer propiamente tal, que lo que tiene es una Neoplasia intraepitelial y que corresponde a un tipo un lesión producto de una infección por virus papiloma humano que puede progresar a un cáncer en el peor de los casos y que lo importante ahora es el control y evaluación detallada de la lesión para evitar cualquier tipo de complicación. Hay que señalarle que efectivamente el PAP tiene un porcentaje de falsos positivos de alrededor de un 2-15% y alrededor de de un 30% de falsos negativos, por lo cual es necesario realizar una Biopsia para clarificar el cuadro y evaluar el manejo. Si la biopsia diera positiva le señalaríamos que lo que tiene esta recién iniciando, que es una enfermedad localizada y que lo habitual de estos casos, es que la lesión revierta espontáneamente, pero que de todas maneras es muy importante que siga sus controles de PAP donde se evaluara si esta lesión evoluciona negativamente, y así poder tomar las medidas del caso a tiempo.
ResponderEliminarFinalmente le indicaría que a pesar de ser una infección de transmisión sexual, generalmente las personas adquieren esta infección alrededor de los 20 años y se convierten en portadores, es decir, tienen la infección pero no necesariamente presentan algún tipo de alteración evidente, y que después de muchos años se puede manifestar de esta forma, si esto pasa en muchas de las mujeres infectadas se revierte espontáneamente la infección, pero algunas pocas, menos del 10%, quedan con la infección de por vida, casos en los cuales es mas riesgoso desarrollar un cáncer.
Creo sin duda que es una obligación el educar a la paciente en que consiste y como se contagia esta enfermedad, tanto para su tranquilidad como la de su pareja, me imagino que una información parcelada o incompleta puede generar grandes problemas tanto de sentimientos de culpa, ya sea hacia ella misma como hacia su pareja, puediendo incluso accarear problemas maritales si la mujer llega a pensar que su enfermedad es producto de una infidelidad por ejemplo, a lo cual podría asociar perfectamente con el nombre de enfermedad de transmisión sexual sino tiene claro como y cuando pudo haber adquirido el virus.
Eugenio Donaire
2. Una paciente con una E.T.S. tiene más posibilidades de tener otra. ¿Esto es una E.T.S.?
ResponderEliminarComo mencione en la respuesta a la pregunta numero 1, la infección por virus papiloma humano corresponde a una infección de transmisión sexual, que se adquiere por el contacto intimo de la pareja entre sus genitales, manos-genitales o cavidad oral-genital. Diversos estudios han evidenciado que existe una relación directa en el numero de parejas sexuales y la presencia de ETS, es frecuente la asociación por ejemplo entre Gonorrea y Sífilis y entre Sífilis y VIH, es por eso que frente a la presencia de una de estas ultimas es adecuado siemrpe descartar la presencia de las demás ETS mencionadas, en el caso del virus papiloma no se tan evidente este tipo de asociación ya que puede adquirirse tempranamente y con una pareja única que tenga un escaso historial sexual, además como se mantiene silente por muchos años, es muy difícil determinar el contacto que contagio a la persona, si es que tuvo varias parejas sexuales a lo largo de su vida.
Eugenio Donaire
3. La paciente quiere que ud. le explique al marido, quién la ha acompañado y se encuentra en la sala de espera. ¿Qué le dice ud.?
ResponderEliminarHaría pasar al marido de la paciente al box y le explicaría lo mismo que ya se explico a su esposa, dando énfasis en que a pesar de ser una infección de transmisión sexual no implica necesariamente un infidelidad, y que cualquiera de los dos puede ser el que inicialmente traía consigo esta infección, que puede ser un hecho que ocurrió hace años y que depende del numero de parejas sexuales previas si es que existen, que en la población adulta sobre el 60% de las personas son portadoras de este virus y que ninguno de ellos tiene que sentirse culpable por esta situación. Que lo importante ahora es realizar los controles indicados pare evitar la eventual progresión de la enfermedad.
Eugenio Donaire
Respecto de la pregunta 4:
ResponderEliminarEfectivamente existe una vacuna con efectividad probada para el HPV, haciéndo énfasis, en que la
vacuna contra VPH potencialmente inmunizaría a las mujeres ante los tipos 16 y 18 que se vinculan con 70% de los casos del CaCU, existiendo al menos 30% de casos no cubiertos por la vacuna que requerirán ser detectados por otros métodos. Hay que enfatizar en esto, para que no lleguen a pensar que están seguras y protegidas completamente contra el CaCU, eligiendo abandonar el esquema regular de tamizaje. También se debe informar a la paciente de la existencia de una vacuna tetravalente (es decir, que cubre VPH-6/11/16/18), la cual, teóricamente, otorgaría mayor protección, pero hay que considerar, que si bien la infección por HPV 6 y 11 es frecuente, lo más probable es que no lleven cáncer. (para saber más sobre esta:
http://escuela.med.puc.cl/publ/Boletin/20071/CancerCuello.pdf y http://www.saval.cl/link.cgi/CienciayMedicina/ArticulosDestacados/9663)
Sobre las implicancias éticas y sociales de la vacuna HPV. La vacuna debe ser una política pública basada en las condiciones de salud, económicas y sociales de la población en del país en la que se implementa. Además, debe presentar argumentos aceptables para todos los actores involucrados y accesibles para el público en general, como por ejemplo, evidencias de que las mujeres jóvenes son, epidemiológicamente, el grupo de más riesgo de infección por HPV, y evidencia de que la vacuna realmente disminuye este. Hay considerar, que existe la recomendación por parte de algunos autores, que dada la falta de estudios a largo plazo sobre la vacuna, y el hecho de que no cubre todos los serotipos del virus, que se invierta más en tamizaje que en vacunación. Es importante también que la población objetivo sea informada adecuadamente sobre los riesgos (como dolor, hinchazón, etc), y dejar claramente quién decidirá sobre si se pone la vacuna o no (la paciente, o su tutor legal correspondiente).
Respecto de los datos sensibles, son aquellos datos personales que se refieren a las características físicas o morales de las personas, tales como los hábitos personales, el origen racial, las ideologías y opiniones políticas, las creencias o convicciones religiosas, los estados de SALUD físicos o psíquicos y la VIDA SEXUAL, los cuales están normados por la ley Nº 19.628. Esta normativa implica por ejemplo, que si se va a usar un dato obtenido de la paciente (como su resultado del PAP)en un estudio, debe informársele sobre el objetivo de este, el resultado de su examen, y omitir en el trabajo datos que puedan señalar a la persona. Además la persona podrá oponerse a la utilización de sus datos. Los datos personales deben utilizarse sólo para los fines para los cuales se hubieren recolectado, salvo que provengan o se hayan recolectado de fuentes accesibles al público. Cabe destacar también que no requiere autorización el tratamiento de datos personales que provengan o que se recolecten de fuentes accesibles al público, cuando sean de carácter económico, financiero, bancario o comercial, se contengan en listados relativos a una categoría de personas que se limiten a indicar antecedentes tales como la pertenencia del individuo a ese grupo, su profesión o actividad, sus títulos educativos, dirección o fecha de nacimiento, o sean necesarios para comunicaciones comerciales de respuesta directa o comercialización o venta directa de bienes o servicios. La ley también indica que los datos personales deberán ser eliminados o cancelados cuando su almacenamiento carezca de fundamento legal o cuando hayan caducado, y que el responsable del banco de datos personales procederá a su eliminación, modificación bloqueo de los datos, en su caso, sin necesidad de requerimiento del titular.
Respecto a lo que es salud, la ley indica que no pueden ser objeto de tratamiento los datos sensibles, salvo cuando la ley lo autorice, exista consentimiento del titular o sean datos necesarios para la determinación u otorgamiento de beneficios de salud que correspondan a sus titulares.
ResponderEliminarRespecto a la notificación obligatoria, la ley indica que toda persona tiene derecho a exigir a quien sea responsable de un banco, que se dedique en forma pública o privada al tratamiento de datos personales, información sobre los datos relativos a su persona, su procedencia destinatario, el propósito del almacenamiento y la individualización de las personas y organismos a los cuales sus datos son transmitidos regularmente. En este punto, podríamos decir que no es obligación legal del médico informar por ejemplo, sobre los datos del PAP, salvo que la paciente lo exiga. Sin embargo, como opinión personal, me parece obligación ética del médico informale a la paciente sobre su estado de salud.
Podemos ver así, como la legislación chilena hace lo posible por resguardar el secreto médico, sin que este interrumpa el desarrollo científico.
Alvaro Tala
Es importante conversar de estos temas, ya que existe el riesgo de adquirir una infeccion causada por el VPH de acuerdo al numero total de parejas sexuales que haya tenido la persona durante su vida y es difícil, decir claramente quien es la persona que contagio.
ResponderEliminarOtros factores que determinan el contagio son las propias defensas inmunologicas (las defensas naturales del organismo) tambien determinan si usted habra de desarrollar una infeccion por VPH o verrugas genitales. Aquellas personas cuyas defensas inmunologicas estan disminuidas son mas propensas a adquirir infecciones y verrugas causadas por el VPH. El fumar tambien aumenta su riesgo de adquirir la infeccion si usted fuese expuesta al virus y esta información por lo general la gente no lo maneja, “condenando” al virus a un COMPORTAMIENTO TOTALMENTE PROMISCUO
ResponderEliminarA modo de resumen, creemos como grupo que existe desinformación publica en que consiste el PAP y lo que se puede evaluar en el, que el desconocimiento lleva muchas veces a las pacientes a asociar cualquier tipo de alteración con un Cáncer, con lo cual se produce gran angustia y miedo en ellas y su familia, juega en esto un rol fundamental la educación e información entregada por Médicos y Matronas a las pacientes que se les realiza un PAP y mas aun a las que poseen un PAP alterado, dentro de este mismo punto es muy importante también la educación en lo que corresponde al VPH que muchas veces por su connotación de ETS se puede interpretar como promiscuidad o infidelidad, lo que de no ser bien explicado a los afectados, podría traer terribles consecuencia a nivel de la pareja y familiar.
ResponderEliminarRespecto a la Vacunación de VPH creemos que es una opción valida y necesaria de implementar, que traería grandes beneficios en lo que respecta a la Morbi-mortalidad asociadas a esta infección, sin olvidar por supuesto que las actuales vacunas no tienen una cobertura 100% de esta enfermedad, por lo cual siempre será de suma importancia la educación a las pacientes y familiares, evitando así el abandono de los controles y con esto eventuales complicaciones.
Grupo
A. Tala - V. Gedda - E. Donaire
Sobre el porque no hay una recomendación universal para la aplicación de la vacuna contra el papiloma humano, aparte de que no existen datos a largo plazo acerca de su efectividad, podriamos decir que el alto costo puede comprometer la relación costo-efectividad, también hay que hacer estudios sobre la prevalencia de genotipos de virus y cancer, ya que en ciertas regiones puede prevalecer genotipos distintos al 16-18.
ResponderEliminarAcerca de las implicancias éticas de la vacuna, también me gustaría aportar que un problema que puede surgir con la aplicación de esta vacuna (tetravalente)es el precio que actualmente tiene en el mercado, el cual varia entre los $100.000 y 150.000 pesos (las 3 inyecciones), por lo tanto sólo algunos sectores de nuestra sociedad tendrían acceso a ella. Considerando que anualmente en nuestro país mueren más de 600 mujeres por cáncer cervico-uterino y el pobre acceso a ella, creo que la vacuna se convierte en una medida de prevención de poco impacto y en una nueva inequidad en nuestra sociedad.
ResponderEliminarCon respecto al debate sobre las vacunas anti VPH, la que están actualmente disponibles son altamente eficaces para prevenir la infección por los virus más frecuentemente asociados al cáncer cérvico-uterino. Sin embargo, su eficacia no es completa en prevenir dicho cáncer y hasta la fecha se desconoce la duración de la protección más allá de 5-6 años. Pero más allá de esto creo que la indicación de la vacuna debe ser parte de una atención integral de salud. Vale decir, debe ir acompañada de claros contenidos educativos en relación a las infecciones de transmisión sexual y sus medidas de prevención en general y a la infección por VPH en particular, incluyendo mecanismos de infección, evolución, posibles efectos a largo plazo y medidas disponibles de diagnóstico y tratamiento precoz de lesiones del cuello uterino asociadas a esta infección.
ResponderEliminarMe gustaria opinar con respecto a como informarle a la pareja la situación, creo que es un tema complejo, donde el médico debe ser cuidadoso y clarificador, explicando que estar frente a la infección por VPH, no implica necesariamente una situación de infidelidad, o de mayor riesgo de otras ETS, que es imposible estimar quién fue el que se contagio primero, puesto que el hombre al igual que la mujer puede ser un portador asintomático, explicando ademas que es necesario un periodo de varios años para que se produzca la lesion intraepitelial que tiene la paciente.
ResponderEliminarOtras formas de prevnir la infección va desde el lado masculino. Es importante la promoción del uso de condón y el insentivo en tecnicas preventivas como la circuncisión, la cual reduce a niveles casi nulos la portación de VPH por parte del hombre, como tambien se ha publicado que reduce en cerca de un 50% la probabilidad de adquisición del virus vih por parte del hombre en una relación vaginal.
ResponderEliminarpedro, realmente crees que una buena medida sea promover la circuncision??. personalmente me parece algo mas anecdotico que una medida de salud publica...
ResponderEliminaren cuanto a la controversia con la vacuna creo que es claro que esta es altamente efectiva, si bien aun no se tienen datos sobre la duracion de la proteccion, sin embargo como plantearon antes el costo que tiene la limita para ser usada como una medida de salud publica, sin embargo esto no quita que no se promueva el uso de ella como metodo util en la prevencion del ca cervicouterino, es una herramienta mas que no debe restar nuestro esfuerzo en un metodo barato y efectivo de screening como el pap anual que permite la deteccion precoz del ca cervicouterino y tambien la educacion sexual responsable en los jovenes lo que permitira no solo disminuir el hpv sino que muchas otras ets
les dejo un articulo interesante sobre el rol de los padres en la educacion sexual de sus hijos ya que esta tarea como dicen es tarea de todos incluyendo padres, profesores, equipo de salud etc...
ResponderEliminarhttp://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S1316-49102008000100010&script=sci_arttext
Creo que en casos como este se debe tener mucho cuidado con la comunicación de la información en ETS por ser patologías que involucran un gran peso social. Frente al tema de la comunicación a la pareja la CDC recomienda que se haga mediante la misma paciente y que vaya con una recomendación de consultar un médico. Desde el punto de vista de la prevención de enfermedades se ha visto que la comunicación directa a la pareja no tiene ninguna significancia y no disminuye el riesgo de transmisión de esta.
ResponderEliminarRespecto a la circunscición no es para nada algo anecdótico y de hecho cito un articulo de la CDC donde muestran que disminuye hasta en un 50 la incidencia de HIV, por lo que apoyo totalmente la idea de la circunsción, que a mi gusto debiese ser una medida de salud publica en los niños, al igual que el PAI
ResponderEliminarhttp://www.cdc.gov/hiv/resources/factsheets/circumcision.htm
pueden descargar el artículo en PDF es bastante interesante